DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK Negeri 1 Tegineneng
Batang Hari Ogan, Kec. Tegineneng Kabupaten Pesawaran Lampung 35363
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Rahma Lia hanifa
Perempuan
Adipuro
2009-02-08
Islam
Batang hari ogan
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Saripudin
Nurhana
Batang hari ogan
Batang hari ogan
085269325893
Pertani
Rumah tetangga
SD Sederajat
SD Sederajat
Kepala Sekolah
